Inschrijving afronden voor je deelnemersdossier Hieronder kun je je inschrijving voor het deelnemersdossier afronden. Doe je dit op je mobiele telefoon? Klik dan op de tekst voor multiple-choice selecties Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen. OpleidingskeuzeSelecteer de opleiding of training waar je je voor inschrijft * Kies hier je opleiding... Helpende Zorg & Welzijn (niveau 2) Verzorgende IG (niveau 3) Verpleegkundige (niveau 4) Helpende Plus (officieel erkend keuzedeel) Voortraject Verzorgende IG Gespecialiseerde Palliatieve Zorg Gespecialiseerd Verzorgende Psychogeriatrie Verzorgende Geriatrische Revalidatiezorg Eerst Verantwoordelijk Verzorgende Training Verpleegtechnische handelingen Train-de-trainer Vaardigheidsonderwijs Van VAG naar VIG Ik kies het volgende startmoment * De eerstvolgende datum, zoals vermeld op de website In het najaar (als dit het daaropvolgend moment is) In het voorjaar (als dit het daaropvolgend moment is) PersoonsgegevensGeslacht * Man VrouwVoorletters *Volledige voornamen *Roepnaam *Gehuwde naam (inclusief tussenvoegsels) *Geboortenaam *Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *Geboorteplaats *Telefoonnummer *Email *Straatnaam *Huisnummer met (eventueel) toevoeging *Postcode *Woonplaats *Vul een land in als je niet in Nederland woont Praktijkleerplaats gegevensNaam zorginstelling *Straatnaam *Huisnummer met (eventuele) toevoeging *Postcode *Plaats * Gegevens contactpersoonVoorletters *Achternaam met tussenvoegsels *Geslacht * Man VrouwFunctie *Email *Telefoonnummer * Gegevens BegeleiderVoorletters *Achternaam met tussenvoegsels *Geslacht * Man VrouwFunctie *Email *Telefoonnummer * BetaalgegevensWie betaalt? * Ik betaal zelf Mijn werkgever FactuuradresStraatnaam *Huisnummer (en eventuele toevoegingen) *Postcode *Plaatsnaam *Betaling * In één keer In termijnen (alleen mogelijk indien deelnemer zelf betaalt)Ik betaal liever met automatische incasso in plaats van een factuur (standaard) * Ja NeeIndien gekozen voor automatische incasso, vul je IBAN nummer in. Vul anders in: n.v.t. *Ik geef toestemming voor automatische incasso * Ja NeeOpmerkingen Algemene voorwaarden Bekijk hier de algemene voorwaarden Bevestiging * Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden Ja, ik wil graag op de hoogte gehouden worden over deze opleiding(en).NameInschrijving afronden